بالعربي

الأَرَق (Insomnia)

الأرق  هو اضطراب في النوم، حيث يكون هناك صعوبة في بدء النوم او البقاء نائما للمدة المطلوبة. (1)،(2)

بينما يستخدم المصطلح لوصف مرض يشخص باستخدام تخطيط النوم ( polyxomnography ) او دليل actigraphic   على اضطراب النوم، هذا الاضطراب يعرف عمليا اذا تمت الاجابة بالايجاب على سؤالين : ” هل تعاني صعوبة لتنام” او “هل تعاني صعوبة لتبدأ او تستمر بالنوم ؟” (2)

الارق يعرف عادة كعلامة طبية وعرض مرضي في الوقت ذاته، (2)،(3) ويمكن أن يصاحب العديد من الاضطرابات النومية، الطبية والنفسية ويوصف بوجود صعوبة مستمرة في البدء بالنوم و / او الاستمرار فيه او النوم قليل الكفاءة (ذو جودة فقيرة).

يتبع الارق عادة اعتلالات وظيفية اثناء الاستيقاظ. يمكن ان يحدث الارق في أي عمر لكنه يشيع خصوصًا لدى كبار السن. (4) يمكن ان يكون الارق قصير الامد (يصل الى 3 اسابيع) او طويل الامد ( يتجاوز 3 الى 4 اسابيع)، وبإمكانه  ان يؤدي الى مشاكل بالذاكرة، الاكتئاب، هيجان وزيادة احتمال الاصابة بامراض القلب والحوادث المرتبطة بالمركبات. (5)

يصنف الارق الى اولي، ثانوي، أو كمرض مصاحب.(6،7،8) الارق الاولي هو اضطراب في النوم غير عائد لسبب طبي او نفسي او بيئي.(9).يوصف كشكوى من كمون بداية النوم المطول، اضطرب في البقاء في النوم، او النوم غير المؤدي الى نشاط بعد الاستيقاظ.(10) التشخيص الكامل يفرق بين الارق الاولي، الثانوي و الاولي المصاحب لأمراض أخرى.

العلاج السلوكي المعرفي مفيد للارق الموجود منذ مدة طويلة.(11) اما الاشخاص الذين يعانون من مشاكل في النوم يلجؤون احيانا الى استخدام حبوب منومة، والتي قد تساعد،لكنها قد تؤدي ايضا الى الاعتماد عليها او الادمان اذا استخدمت باستمرار ولمدة طويلة.(12)

التصنيف

الشروط الخمس لدليل التشخيص والاحصاء للمكلات الذهنية (DSM-5 criteria)

تحتوي هذه الشروط على التالي : (13)

شعور عام بعدم الرضا عن النوم نوعا وكما، متلازما مع واحد او اكثر من التالي:

  • صعوبة البداية في النوم ( عند الاطفال تكون الصعوبة في بدء النوم بدون مساعدة المربي )
  • صعوبة البقاء نائما، تتمثل في الصحو المتكرر خلال النوم او صعوبة العودة الى النوم بعد الاستيقاظ ( عند الاطفال تتمثل في صعوبة العودة الى النوم دون مساعدة المربي)
  • الاستيقاظ الباكر صباحا مع عدم القدرة على العودة الى النوم.

بالاضافة الى:

  • مشكلات النوم تسبب تعطل أوخلل سريري واضح في المجال الاجتماعي، المهني، التعليمي، الاكاديمي، السلوكي او في المجالات الوظيفية الأخرى.
  • تحدث صعوبة النوم 3 مرات في الاسبوع على الاقل.
  • تمتد مشكلات النوم ل 3 اشهر على الاقل.
  • تحدث مشكلات النوم بالرغم من توفر الفرصة المناسبة للنوم
  • لا يمكن تفسير الارق بشكل أفضل ولا يحدث بشكل مخصص خلال اضطراب آخر في النوم والاستيقاظ( مثال : التغفيق ، مرض نوم عائد لخلل في التنفس ، خلل في دورة النوم والاستيقاظ، خطل نومي)
  • الارق غير ناتج عن اثر فسيولوجي لمادة ما ( ادمان مخدرات او استخدام ادوية)
  • تلازم مرض عقلي مع ظروف طبية لا يفسر بشكل كافي استمرار الشكوى من الارق.

أنواع الأرق

يصنف الارق الى اضطرابي عابر ، حاد، مزمن

  1. أرق اضطرابي عابر يستمر لاقل من اسبوع ، يمكن ان يكون سببه مرض اخر ، تغير في بيئة النوم ، توقيت النوم ، اكتئاب شديد، أو توتر. نتائجه – النعاس او عطل في الاداء الحركي النفسي – شبيهة بتلك المتعلقة بالحرمان من النوم.(14)
  2. الأرق الحاد عدم القدرة على النوم المستمر لمدة اقل من شهر. الارق يوجد عندما توجد صعوبة في بدء النوم او الاستمرار فيه او عندما يكون النوم غير منشط بعد الاستيقاظ منه او كفاءته قليلة، تحدث هذه المشكلات على الرغم من وجود فرصة كافية وظرف كافي للنوم ويجب ان ينتج عنه مشاكل في الوظائف اليومية .(15) ويعرف الارق الحاد ايضا بالارق قصير الامد او الارق لنتاتج عن التوتر.
  3. الأرق المزمن يمتد لاكثر من شهر، يمكن ان ينتج عن مرض اخر أو يكون مرض أولي بحد ذاته . الناس ذوي المستويات العالية من هرومونات التوتر او الانسحاب في مستوى “الحرائك الخلوية”cytokines هم اكثر احتمالا للاصابة بالارق المزمن (17) والاثر المترتب عليه يعتمد على المسبب . فيمكن ان يؤدي الى ارهاق عضلي ، هلوسة ، و/او ارهاق ذهني . الارق المزمن قد يسبب ازدواجية الرؤية. (14)

أنماط الأرق

أعراض الأرق :

  • صعوبة البدء بالنوم ، منها صعوبة وجود وضعية نوم مريحة .
  • المشي خلال الليل وعدم القدرة للعودة الى النوم
  • عدم الشعور بالنشاط عند الاستيقاظ
  • شعور بالنعاس ، اضطراب او قلق خلال النهار

ارق بداية النوم هو صعوبة البدء بالنوم في بداية الليل ، عادة  كعرض لامراض القلق. مرض النوم متأخر الطور  (Delayed sleep phase disorder) قد يشخص خطأ كارق ، حيث يتاخر البدء بالنوم اكثر جدا من الطبيعي ويتأخر الاستيقاظ إلى ساعات النهار. (19)

من المعتاد ان يرافق عدم القدرة على البدء في النوم استيقاظات خلال الليل وصعوبة في الرجوع الى النوم. ثلثي هؤلاء المرضى يستيقظون في منتصف الليل ، وأكثر من النصف يجدون صعوبة في العودة للنوم عند الاستيقاظ بعد منتصف الليل.(21)

الاستيقاظ الباكر صباحا هو استيقاظ يحصل ابكر من المعتاد (اكثر من 30 دقيقة) مع عدم القدرة على العودة للنوم ، وقبل ان يكون الوقت الكلي للنوم مضى عليه 6.5 ساعات ، والاستيقاظ الباكر غالبا ما يكون من علامات الاكتئاب. (21)

 

النوم ذو النوعية الرديئة

يحدث كنتيجة ، مثلا ، متلازمة تململ الساقين، انقطاع النفس النومي، او الاضطراب الاكتئابي. النوم ذو النوعية الرديئة يحدث لان المريض لا يصل الى مرحلة النوم الثالثة او الدلتا والتي تحوي خصائص الانتعاش .

الاضطراب الاكتئابي يؤدي الى تغير في وظائف المحور الوطائي النخامي الكظري، الذي يسبب فرطفي افراز الكورتيزول الذي يؤدي الى رداءة نوعية النوم.

التبول المتكرر ليلا ، يمكن ان يؤدي لاضطراب كبير في النوم. (22)

الأرق الشخصي

بعض حالات الارق هي ليست حقا ارق في المنظور التقليدي.

يعاني الناس من سوء إدراك لحالة النوم، فينامون لمدة طبيعية ، ويبالغون في تقدير الفترة التي استغرقوها للبدء بالنوم. فيعتقدون انهم ناموا 4 ساعات بينما هم في الحقيقة ناموا 8 ساعات.

المضاعفات المحتملة من الأرق

 

الأسباب

اعراض الارق يمكن ان تكون ناتجة عن او مترافقة مع

  • استخدام عقار نفساني التأثير ( مثل المنشطات) ومنها ( الادوية ، الاعشاب ، الكافيين، النيكوتين ، الامفيتامينات، ميثل فينيدات ، اريبيرازول، اكستاسي، مودافينيل او الاكثار من الكحول(24)
  • الاثار الانسحابية من مضادات القلق مثل البينز ديازبين او مسكنات الالم مثل الافيونات (24)
  • جراحة سابقة للصدر
  • مرض في القلب
  • انحراف الحاجز الانفي وامراض التنفس الليلية(26)
  • متلازمة تململ الساقين، والتي تسبب ارق بداية النوم بسبب شعور عدم الارتياح والحاجة لتحريك الساقين او اجزاء اخرى من الجسم لازالة ذلك الشعور(27)
  • مرض حركة الاطراف الدوري (PLMD) الذي يحدث اثناء النوم ويسبب نهوض المريض الا انه غير واعي لاستيقاظه(28)
  • الالم (29) جرح او حالة ما تسبب للمريض الالم فتمنعه من ايجاد وضعية مريحة للنوم، وتسبب المزيد من الاستيقاظ
  • تغيرات هرمونية مثل التي تحدث قبل الدورة الشهرية والتي تكون خلال سن اليأس.
  • احداث حياتية مثل الخوف ، التوتر، القلق ، الاجهاد، الضغط العاطفي او العقلي، مشاكل العمل، الضغط المادي، ولادة طفل، الثكل (27)
  • مشاكل الجهاز الهضمي كحرقة المعدة والامساك(30)
  • الامراض العقلية مثل الاضطراب الثنائي القطب، الاكتئاب السريري، اضطراب القلق العام، امراض اجهاد ما بعد الصدمة، الانفصام، الاضطراب الوسواسي القهري، الخرف، اضطراب نقص الانتباه وفرط الحركة . (32)
  • عدم انتظام النظم اليوماوي، مثل دوام المناوبات او اضطراب الرحلات الجوية الطويلة قد تسبب عدم القدرة على النوم في اوقات معينة من النوم وشعور بنعاس شديد في اوقات اخرى. اضطرابات النظام اليومي المزمنة لها غالبا نفس الاعراض. (24)
  • بعض الامراض العصبية مثل تلف الدماغ او حدوث اصابات دماغية رضية سابقا
  • حالات مرضية مثل فرط نشاط الغدة الدرقية و التهاب المفاصل الروماتيدي.
  • ادمان الادوية المتاحة بدون وصفة او الموصوفة للمساعدة على النوم ( المهدئات او ادوية مسببة للاكتئاب) والتي تسبب ارق ارتجاعي . (24)
  • ظروف نوم سيئة مثل الازعاج او تناول كمية كبيرة من الكافيين. (24)
  • امراض جينية نادرة ممكن ان تسبب انواع من الارق الدائم وهي مبنية على البريون وممكن ان تكون قاتلة تسمى ارق وراثي مميت (35)
  • النشاط الفيزيائي ، الارق الناتج عن التمرينات شائع لدى الرياضيين على شكل استطالة الوقت اللازم لبدء النوم. (36)

دراسات  النوم التي تستخدم ( polysomnography) اقترحت ان الناس التي لديها اضطراب بالنوم لديهم ارتفاع في المستويات الليلة للكورتيزول  او الهرمون الموجه لقشر الكظر ACTH

ولديهم ايضا ارتفاع  مستوى الايض ،والذي لم يحدث عند المرضى الذين لا يعانون من الارق ولكن الذين تم عمل اضطراب لنومهم  بشكل مقصود خلال الدراسة على النوم. الدراسات على ايض الدماغ باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني   اوضحت ان المصابين بالارق لديهم مستوى ايض اعلى بالليل والنهار . ويبقى السؤال هل هذه التغييرات هي اسباب او نتائج للارق طويل الامد. (34)

عوامل الخطورة

الارق يؤثر على الناس من مختلف الفئات العمرية، ولكن الناس في الفئات التالية لديهم احتمال اكبر للاصابة بالارق:

  • الاشخاص باعمار اكثر من 60.
  • الاشخاص الذين لديهم تاريخ للاصابة بامراض ذهنية كالاكتئاب
  • التوتر العاطفي
  • العمل بالمناوبات الليلة
  • التنقل بين مناطق ذات تواقيت متفاوتة

الآلية

الكورتيزول

يعرف الكورتيزول تقليديا بهرمون التوتر لأنه ايضا هرمون اليقظة.(37) بتحليل عينات اللعاب التي اخذت في الصباح اظهرت ان مرضى الارق يستيقظون بمستوى اقل بكثير من الكورتيزول حين تمت مقارنتهم باشخاص بنمط نوم طبيعي.(38) وفي دراسات اخرى ظهر ان الاشخاص ذوو مستوى الكورتيزول المنخفض عند الاستيقاظ لديهم استحصاف ذاكرة  أضعف بالمقارنة مع الاشخاص ذوو المستوى الطبيعي(39) تدعم الدراسات ان كميات الكورتيزول الكبيرة المفرزة بالمساء تحدث في الارق الاولي. في هذه الحالة تكون الادوية  التي تهدئ امراض المزاج او القلق مثل مضادات الاكتئاب منظمة لمستوى الكورتيزول وتساعد في منع الارق.(40)

الاستروجين

العديد من النساء في سن الاياس سجلن تغييرات في انماط النوم منذ الدخول في مرحلة اليأس والتي تنعكس كاعراض ارق وهذا قد يحدث بسبب مستويات الاستروجين المنخفضة ، انخفاض مستوى الاستروجين يمكن ان يسبب الهبات الساخنة ، واختلاف في التفاعل مع التوتر، او اختلاف في دورة النوم بشكل كلي والذي قد يؤدي الى الارق.  علاجات الاستروجين والمكملات الاستروجينية- البروجستينية المركبة كعلاج هرموني ممكن ان تساعد في تنظيم دورة النوم لدى المرأة في سن اليأس.


 البروجسترون

انخفاض مستوى البروجسترون خلال الدورة الشهرية وبشكل اساسي عند اقتراب نهاية الطور الاصفري عرف ايضا بتسبيبه للارق والسلوك العنيف، الهيجان ، والمزاج المحبط لدى النساء(42). حوالي 67% من النساء لديهن مشكلة النوم مباشرة قبل او اثناء الدورة الشهرية(43) المستويات المنخفضة من البرجسترون مثل الاستروجين تترافق مع الارق في النساء في سن اليأس(41) .

هناك سوء فهم في ان كمية النوم المحتاجة تقل مع التقدم في العمر. القدرة على النوم لفترات طوية بدلا من الحاجة النوم ، يظهر انه يقل مع التقدم في العمر .بعض كبار السن الذين لديهم ارق يتقلبون ويلتفون على اسرتهم وعادة يقعون عن السرير، مما يقلل كمية النوم التي يحصلون عليها.

التشخيص

في الطب يتم قياس الأرق بشكل واسع بواسطة “تدريج أثينا للأرق”[45]. يتم قياسه بواسطة ثمانية عوامل مختلفة مرتبطة بالنوم ويعبر عنه في النهاية كتدريج عام الذي يقيم نمط النوم الخاص بالفرد.

يجب استشارة اختصاصي النوم ذو كفاءة لتشخيص أي اضطراب في النوم حتى يتم أخذ الإجراءات المناسبة. السجل الطبي السابق للمريض والفحص الجسدي ضروريان لإقصاء أي حالات أخرى قد تسبب الأرق.في حال إقصاء كل الأسباب الأخرى الممكنة، يتم أخذ سجل شامل للنوم. يجب أن يتضمن سجل النوم ما يلي : عادات النوم، الأدوية (الموصوفة وغير الموصوفة)، استهلاك الكحول، المقدار المأخوذ من النيكوتين والكافيين، أية أمراض مصاحبة، وبيئة النوم[46]. كذلك، يمكن استعمال مذكرة للنوم لتسجيل أنماط النوم لدى الفرد. يجب أن تتضمن المذكرة وقت الذهاب إلى السرير، الوقت المستغرق في النوم، الوقت المستغرق للنوم، عدد مرات الاستيقاظ، الأدوية المستخدمة، وقت الاستيقاظ، والأحاسيس التي يشعر بها الفرد في الصباح.[46] يمكن استبدال مذكرة النوم أو التحقق منها باستخدام طريقة “الأكتيجرافيا” للمريض الخارجي لمدة أسبوع أو أكثر، وذلك بواسطة جهاز غير باضع يقيس الحركة[47].

يجب أن لا يخضع العمّال الذين يشتكون من الأرق إلى تخطيط النوم المتعدد (نوع من دراسات النوم) بشكل روتيني للبحث عن اضطرابات النوم لديهم[48]. يمكن إجراء هذا الاختبار للمرضى الذين يعانون من أعراض أخرى بالإضافة للأرق كانقطاع النفس الانسدادي النومي، السمنة، قطر رقبة خطر، أو امتلاء خطر للحم في منطقة البلعوم الفموي[48]. لا تدعُ الحاجة إلى إجراء الاختبار لتشخيص المريض وأن الأرق يمكن معالجته عادةً، خصوصًا لأصحاب الوظائف، بتغيير جدول الوظيفة بحيث يكون هنالك وقتًا كافيًا للنوم وتحسين حفظ صحة النوم[48].

قد يحتاج بعض المرضى لإجراء دراسة للنوم لتحديد ما إذا كان الأرق موجودًا لديهم. تتضمن الدراسة أدوات التقييم لنتيجة تخطيط النوم المتعدد واختبار كمون النوم المتعدد ويتم إجراؤها في مركز للنوم أو فندق معين. المختصون في أمراض النوم مهيئون لتشخيص العديد من اضطرابات النوم المختلفة. المرضى الذين يعانون من اضطرابات متعددة، مثل متلازمة طور النوم المتأخر، عادة ما يتم تشخيصهم بشكل خاطئ على أنهم يعانون من أرق ابتدائي. عندما يكون هناك مشكلة في الخلود إلى النوم مع وجود نمط نوم طبيعي، يكون تأخر النظم اليوماوي هو السبب الأكثر ترجيحًا.

في الكثير من الأحيان، يصاحب الأرق مرضًا آخر، يعد من التأثيرات الجانبية للأدوية، أو يعد مشكلة نفسية. ترتبط حوالي نصف الحالات المشخصة بالأرق باضطرابات نفسية[49]. يجب اعتبار الأرق في كثير من حالات الاكتئاب أنه مرض مصاحب بدلاً من اعتباره مرض ثانوي وعادةً ما يسبق الأرق الأعراض النفسية[49]. في الواقع من الممكن أن يمثل الأرق خطرًا واضحًا لتطور اضطراب نفسي تابع[2].

معرفة سبب الأرق ليست ضرورية لتشخيصه[49].

الوقاية

بإمكان الخلود إلى النوم والاستيقاظ في الوقت ذاته كل يوم خلق نمط ثابت من شأنه المساعدة في منع أو علاج الأرق[1]. ينصح بتجنب التمرين القاسي والمشروبات التي تحتوي على الكافيين قبل الخلود إلى النوم بساعات بينما تعتبر ممارسة التمرينات باكرًا مفيدة. يجب أن تكون غرفة النوم باردة ومعتمة، ويجب استعمال السرير فقط للنوم والجنس. هذه بعض النقاط التي ضمنها الأطباء في ما يدعى حفظ صحة النوم.

العلاج

من المهم معرفة الأسباب النفسية والطبية قبل تحديد علاج للأرق. لقد تبين أن فعالية العلاج السلوكي المعرفي تساوي فعالية الأدوية الموصوفة في علاج قصير الأمد للأرق المزمن[50]. تمت الإشارة كذلك إلى أن التأثيرات المفيدة للعلاج السلوكي المعرفي، بعكس تلك التي أنتجتها الأدوية، تستمر بشكل جيد بعد التوقف عن العلاج النشط[51]. تستخدم العلاجات الدوائية بشكل أساسي في تقليل الأعراض في الأرق الحاد، ولكن دورها في علاج الأرق المزمن يبقى غير واضح[6]. يوجد عدة أنواع من الأدوية المختلفة الفعالة في علاج الأرق. بالرغم من هذا، لا ينصح العديد من الأطباء باستخدام أقراص النوم الموصوفة كعلاج طويل الأمد. من المهم كذلك تحديد ومعالجة الحالة الطبية الأخرى التي تساهم في حدوث الأرق كالاكتئاب، المشاكل التنفسية، والألم المزمن[52].

العلاج الغير دوائي:

الاستراتيجيات الغير دوائية لديها فعالية معتبرة مقارنةً بالأدوية المنومة وقد تستمر تأثيراتها لفترة أطول. ينصح باستخدام الأدوية المنومة فقط لفترة قصيرة الأمد بسبب الاعتماد وتأثيرات الامتناع المرتدة عند التوقف عن استعمالها ويمكن أن يتطور التحمل كذلك[53].

وفرت الاستراتيجيات الغير دوائية تحسينات طويلة الأمد للأرق وينصح باستخدامها كخط علاج أول طويل الأمد. تتضمن الاستراتيجيات: الانتباه إلى حفظ صحة النوم، تضبط بالمنبه، تدخلات سلوكية، معالجة تقييد النوم، العزم التناقضي، توعية المريض ومعالجة الاسترخاء[54]. تتضمن بعض الأمثلة التدوين في مذكرة يومية، تقييد قترة اليقظة في السرير، ممارسة تقنيات الاسترخاء، والمحافظة على وقت استيقاظ وجدول نوم منتظم[52]. يمكن للمعالجة السلوكية مساعدة المريض في تطوير سلوكيات جديدة للنوم لتحسين جودة النوم والاستحصاف لديه. قد تتضمن المعالجة السلوكية تعلم عادات نوم صحية لتشجيع استرخاء النوم، المعالجة الضوئية للمساعدة في استراتيجيات تخفيف القلق وتنظيم الساعة اليومبة[52].

قد تحسن الموسيقى من الأرق لدى البالغين[55] حيث أظهر الإرجاع العصبي لتخطيط أمواج الدماغ فعالية في علاج الأرق وتحسن في مدة وجودة النوم[56].

حفظ صحة النوم، مصطلح شائع، يطلق على كل السلوكيات التي ترتبط بتشجيع النوم الجيد. تستخدم هذه السلوكيات كأساس لتدخلات النوم وتعد التركيز الأساسي لبرامج تعليم النوم[57]. تتضمن السلوكيات استخدام الكافيين، استهلاك النيكوتين والكحول، زيادة قصوى لنظامية وفعالية نوبات النوم، تقليل استخدام الأدوية والقيلولات النهارية، تشجيع التمرين الرياضي المنتظم، وتيسير بيئة نوم ايجابية[57]. يمكن للتمرين الرياضي المساعدة في الحصول على روتين للنوم بشرط عدم ممارسته قريبًا من الوقت المخصص للذهاب إلى النوم. قد يساعد ذلك خلق بيئة نوم إيجابية في تخفيف أعراض الأرق. لخلق بيئة نوم إيجابية، يجب إزالة كل ما يسبب القلق أو الأفكار المؤلمة من مجال الرؤية.

 تعتبر معالجة تضبيط بالمنبه علاجًا للمرضى الذين يربطون السرير أو النوم بشكل عام باستجابة سلبية. بما أن هذه المعالجة تتضمن خطوات نحو السيطرة على بيئة النوم، يتم التعبير عنها بشكل متبادل بحفظ صحة النوم. من الأمثلة على تعديلات بيئة النوم: استعمال السرير فقط للنوم أوالجنس وليس لأي أنشطة أخرى كالقراءة أو مشاهدة التلفاز، الاستيقاظ في الوقت ذاته كل صباح حتى في عطلة نهاية الأسبوع، الخلود إلى السرير فقط في حالة الشعور بالنعاس ووجود احتمال عال بحدوث النوم.مغادرة السرير والبدء بنشاط في مكان آخر في حال عدم حدوث النوم بعد فترة قصيرة من الوقت من الخلود إلى السرير (عادةً 20 دقيقة)، تقليل الطاقة والجهد الشخصي المبذول في محاولة الخلود إلى النوم، تجنب التعرض إلى الضوء الساطع خلال ساعات الليل والتخلص من القيلولات  النهارية[58].

يعد تقييد النوم جزءًا من معالجة تضبيط بالمنبه، وهي تقنية تهدف إلى مماثلة الوقت المستغرق في السرير بالوقت المستغرق في النوم. تتضمن هذه التقنية المحافظة على جدول نوم- استيقاظ صارم، النوم فقط في أوقات محددة ولفترات محدودة خلال اليوم لحث حرمان بسيط من النوم. تمتد المعالجة الكاملة إلى ثلاثة أسابيع وتتضمن جعل الشخص ينام لمقدار أدنى من الوقت الذي يستطيع تمضيته في النوم في المتوسط، ثم في حال تمكنه من ذلك (عندما تتحسن فعالية النوم) تتم زيادة هذا المقدار ببطء (15 دقيقة) وذلك بالذهاب إلى السرير بوقت مسبق في الوقت ذاته الذي يحاول فيه الجسم إعادة ضبط ساعة نومه الداخلية. المعالجة بالضوء الساطع يتم استخدامها عادةً لمساعدة أولئك الذين يستيقظون في وقت مبكر صباحًا في إعادة ضبط دورة نومهم الطبيعية ولكن يمكن كذلك استخدامها في معالجة تقييد النوم لدعم جدول استيقاظ جديد. بالرغم من أن تطبيق هذه التقنية باتساق يعد أمرًا صعبًا، إلا أن لديها أثرًا إيجابيًا على الأرق في المرضى المتحمسين.

العزم التناقضي، تقنية معرفية تتصف بإعادة الهيكلة، يقوم فيها المؤرَّق ببذل كل جهد ممكن للبقاء مستيقظًا بدلًا من محاولة الخلود إلى النوم في الليل (أي التوقف بشكل أساسي عن محاولة الخلود إلى النوم). إحدى النظريات التي تفسر فعالية هذه الطريقة تقول أنه بمنع الشخص من الخلود إلى النوم بشكل اختياري يتم التخفيف من قلق الأداء الناشئ من الحاجة إل النوم الذي يعد نشاطًا سلبيًا. أظهرت هذه التقنية انخفاضًا في جهد النوم وقلق الأداء وتقليل التقييم الشخصي لكمون بداية النوم والتقدير المبالغ فيه لنقص النوم (وهي صفة توجد لدي العديد من المؤرَّقين) [59].

العلاج السلوكي المعرفي

توجد بعض الأدلة على أن العلاج السلوكي المعرفي يتفوق في الأمد الطويل على البنزوديازيبينات واللابنزوديازيبينات في علاج وإدارة الأرق[60]. يتعلم المرضى في هذه المعالجة عادات نوم محسنة ويرتاحون من فرضيات النوم الغير منتجة. من الأفكار والتوقعات الخاطئة التي يتم تعديلها: 1- توقعات النوم الغير واقعية (مثال: أحتاج إلى ثماني ساعات من النوم في كل ليلة)، 2- الأفكار الخاطئة حول أسباب الأرق (مثال: لدي عدم توازن كيميائي يسبب لي الأرق)، 3- تضخيم نتائج الأرق (مثال: لا أستطيع القيام بأي شيء عندما لا أنام جيدًا)، و4- قلق الأداء بعد وقت طويل من محاولة الحصول على نوم جيد بالسيطرة على عملية النوم. أبلغت العديد من الدراسات عن نتائج إيجابية عند جمع العلاج السلوكي المعرفي مع علاجات اخرى للأرق كتضبيط بالمنبه وعلاجات الاسترخاء. الأدوية المنومة فعالة بقدرٍ متساو في حال العلاج القصير الأمد حيث سرعان ما تزول تأثيراتها بمرور الوقت نتيجة التحمل. استمرت تأثيرات العلاج السلوكي المعرفي في علاج الأرق طويلاً بعد التوقف عن المعالجة[61][62]. إضافة الأدوية المنومة مع العلاج السلوكي المعرفي لا يحقق أي فائدة إضافية في علاج الأرق. التأثيرات المفيدة الطويلة الأمد لدورة من العلاج السلوكي المعرفي تتفوق على الأدوية المنومة. حتى في الأمد القصير، يظهر العلاج السلوكي المعرفي تفوقًا واضحًا في علاج الأرق عند مقارنته بالأدوية المنومة القصيرة الأمد مثل الزولبيدم (أمبين). بالتالي ينصح بالعلاج السلوكي المعرفي كخط أول لعلاج الارق[63]. درج مؤخرًا طريقة إدراك الإدراك في المعالجة السلوكية للأرق[64].

التدخل عن طريق الإنترنت

بالرغم من الفعالية العلاجية والنجاح المثبت للعلاج السلوكي المعرفي، يعد توفر العلاج محدودًا بشكل واضح وذلك بسبب نقص الأطباء السريرين المدربين، والتوزيع الجغرافي الفقير للخبراء أصحاب المعرفة والتكلفة[65]. إحدى الطرق للتغلب على هذه الحواجز هو تقديم العلاج من خلال الإنترنت وبالتالي يكون التدخل الفعال متاحًا بشكل اكبر واقل تكلفة، فقد أصبح الإنترنت مصدرًا مهمًا للرعاية الصحية والمعلومات الطبية[66]. بالرغم من أن الاغلبية الكبرى من المواقع الإلكترونية الصحية توفر معلومات عامة[66][67]، هناك بحث متزايد حول تقييم وتطوير تدخلات الإنترنت[68][69].

 عادةً تكون هذه البرامج مبنية على علاجات سلوكية وتم تفعيلها وتهيئتها للتقديم على شبكة الإنترنت وتكون مصممة بشكل عال، آلية أو مدعمة بشريًا،  تحتوي على علاج فعال وجهًا لوجه، شخصية للمستخدم، تفاعلية، معززة بالجرافيكس، الأنيميشن، مسموعات وفيديوهات وتصمم بحيث توفر متابعة وتغذية راجعة[69].

يوجد دليل جيد على أن العلاج السلوكي المعرفي المقدم عبر الحاسوب مفيد للأرق[70].

:العلاج الدوائي

يستخدم العديد من المؤرقين أقراص النوم ومهدئات أخرى. في بعض الأماكن يتم وصف الأدوية في أكثر من 95% من الحالات[71]. نسبة البالغين الذين يستخدمون مساعد نوم موصوف تزداد مع العمر. أبلغ حوالي 4% من البالغين الأمريكيين بين عامي 2005-2010 عن تناولهم لأدوية مساعدة للنوم خلال الثلاثين يومًا الماضية. انتشار الاستخدام كان الأدنى بين المجموعة الأقل عمرًا (بين 20-39 سنة) حوالي 2%، ازداد إلى 6% بين الذين تتراوح أعمارهم من 50-59 سنة، لتصل إلى 7% لدى من أعمارهم 80 سنة فما فوق. نسبة النساء البالغات اللواتي يستخدمن أدوية تساعد على النوم (5%) أكثر من نسبة الرجال البالغين (3.1%). يوجد معدل استخدام أعلى لدى البالغين البيض الذين لا ينتمون أصل إسباني (4.7%) من السود منهم (2.5%) والأمريكيين المكسكيين (2%). لا يوجد اختلاف بين البالغين السود الذين لا ينتمون إلى أصل إسباني والأمريكيين المكسيكيين في استخدام الأدوية الموصوفة التي تساعد على النوم[72]. كبديل لاستعمال الأدوية الموصوفة، أظهرت بعض الأدلة أن الشخص المتوسط الذي يبحث عن علاج قصير الأمد قد يجد بعض الراحة في تناول مضادات الهيستامين المتاحة بدون وصفة مثل الدايفينهايدرامين أو الدوكسيلامين[73]. أنواع محددة من المهدئات مثل البنزوديازيبينات واللابنزوديازيبينات الحديثة يمكنها أن تسبب الاعتماد الجسدي المتمثل في أعراض الامتناع عند عدم تقليل جرعة الدواء بشكل حذر. الأدوية المهدئة من فصيلة البنزوديازيبين واللابنزوديازيبين ، لديها أيضًا بعض التأثيرات الجانبية مثل الشعور بالتعب خلال النهار، حوادث تحطم في المركبات، اعتلالات معرفية وإصابات وكسور. كبار السن أكثر عرضة للإصابة بهذه التأثيرات الجانبية[74]. لم تظهر اللابنزوديازيبينات مثل الزولبيدم والزاليبلون فعالية بقدر كاف للمحافظة على النوم. اظهرت بعض البنزوديازيبينات  بعض الفعالية في المحافظة على النوم لفترة قصيرة الأمد ولكنها ترتبط في حال استخدامها لفترة طويلة بالتحمل والاعتماد. الأدوية التي قد تثبت أنها أكثر فعالية وأكثر أمانًا للاستخدام من الأدوية الحالية مازالت تحت بحث جارٍ[75].

لدى كلا من البنزوديازيبيينات واللابنزوديازيبينات فعالية مشابهة وليست أكثر بكثير من فعالية مضادات الاكتئاب[76]. لا تميل البنزوديازيبينات بشكل كبير إلى إحداث تفاعلات دوائية مضادة[76]. المرضى الذين يستخدمون الأدوية المنومة بشكل مزمن لا يختبرون نومًا أفضل من المؤرقين المزمنين الذين لا يتناولون أية أدوية. في الواقع، المرضى الذين يستخدمون الأدوية المنومة بشكل مزمن، تكون لديهم يقظات الليل بشكل أنظم من المؤرَّقين الذين لا يستخدمون أية أدوية منومة[77]. انتهت مراجعة مراجعة إضافية لما كتب حول منومات البنزوديازيبينات واللابنزوديازيبينات إلى أن هذه الأدوية تشكل خطرًا غير عادل على الفرد وعلى الصحة العامة وتفتقر إلى دليل يدعم فعاليتها لفترة طويلة الأمد. تتجلى أخطار هذه الأدوية في الاعتماد، الحوادث، وغيرها من التأثيرات المضادة. التوقف التدريجي عن استعمال الأدوية المنومة لدى المستخدمين الطويلي الأمد يؤدي إلى تحسن في الصحة بدون جعل النوم أسوأ. يفضل وصف الأدوية المنومة لبضعة أيام فقط بأقل جرعة فعالة ممكنة وتجنبها بشكل كلمل قدر الإمكان بواسطة كبار السن[78].

مضادات الهيستامين

   يستعمل مضاد الهيستامين الديفينهيدرامين بشكل واسع كدواء غير موصوف يساعد على النوم مثل بينادريل. مضاد الهيستامين الدوكسيلامين يستعمل كذلك كدواء غير موصوف يساعد على النوم مثل يونيسوم (الولايات الأمريكية) ويونيسوم 2 (كندا). يتم تسويقه في بعض البلدان، من ضمنها أستراليا، تحت مسميات ريستافيت و دوزايل. يعد كذلك أكثر مهدئ متاح بدون وصفة فعالية ومتوفر حاليًا في الولايات المتحدة ويهدئ بشكل أكبر من الأدوية المنومة الموصوفة[79].

يتوافر هذان الدواءان بدون وصفة في معظم البلدان، ولكن فعاليتهما قد تقل بمرور الوقت واحتمالية حدوث تهدئة في اليوم التالي تكون أعلى من معظم الأدوية الموصوفة الحديثة. قد تكون كذلك الآثار الجانبية المضادة للفعل الكوليني إحدى عيوب هذه الأدوية. في حين لا يعد الإدمان مشكلة في هذا النوع من الأدوية، إلا أن بإمكانها حث الاعتماد والآثار المرتدة عند التوقف المفاجئ عن استخدامها.

البنزوديازيبينات

تعد البنزوديازيبينات أكثر فئة مستخدمة من الأدوية المنومة لعلاج الارق. جميع البنزوديازيبينات ترتبط بشكل غير انتقائي بمستقبلات جابا (أ) [76]. ولكن يوجد بنزوديازيبينات محددة (البنزوديازيبينات المنومة) لديها بشكل واضح  فعالية أكبر على وحيْدات ألفا من النوع الأول من باقي أجزاء مستقبل جابا (أ) أكثر من البنزوديازيبينات الأخرى ( على سبيل المثال، لدى كل من تريازولام وتيمازيبام فعالية أكبر بشكل واضح على وحيْدات ألفا من النوع الأول مقارنةً بألبرازولام وديازيبام ويكونون بدورهم أدوية منومة مهدئة أفضل- في المقابل، لدى كل من ألبرازولام وديازيبام فعالية أكبر على وحيدات ألفا من النوع الثاني مقارنة بتريازولام وتيمازيبام ويكونون بدورهم أدوية أفضل لإزالة القلق). يرتبط تحوير وحيْدة ألفا من النوع الأول بالتهدئة، اعتلال حركي، نقص التهوية، نساوة، رنَح، وسلوك معزز (سلوك البحث عن الدواء). يرتبط تحوير وحيدة ألفا من النوع الثاني بنشاط مزيل للقلق و إزالة التثبيط. لهذا السبب بعض البنزوديازيبينات مناسبة بشكل أفضل من غيرها لعلاج الأرق. تشمل البنزوديازيبينات المنومة الأدوية التالية: تيمازيبام، كلونازيبام، لورازيبام، أوكسازيبام، ديازيبام، فلونيترازيبام، ترايازولام، فلورازيبام، ميدازولام، نيترازيبام، وكوازيبام. قد تؤدي هذه الأدوية إلى حدوث التحمل، الاعتماد الفيزيائي ومتلازمة الامتناع عن البنزوديازيبينات بعد التوقف، خصوصًا عند استعمالها بشكل منتظم لفترة زمنية طويلة. بينما تتضمن فقدان الوعي، إلا أن البنزوديازيبينات في الواقع تجعل النوم اسوأ حيث تقوم يتعزيز النوم الخفيف بتقليص الوقت المستغرق في النوم العميق[81]. بالإضافة إلى حدوث القلق المرتد خلال النهار مع الاستعمال المنتظم للأدوية المساعدة على النوم لفترة زمنية قصيرة[82]. بإمكان البنزوديازيبينات المساعدة في بدء النوم وزيادة الوقت المستغرق في النوم ولكنها تقوم كذلك بزيادة النوم الخفيف وتقليل النوم العميق. بالرغم من وجود دليل ضئيل على فائدة البنزوديازيبينات لعلاج الأرق وأدلة تدعم أذاها البالغ إلا ان وصفها للمرضى في ازدياد مستمر[83]. هناك توعية عامة بمخاطر الاستخدام المطول للبنزوديازيبينات لعلاج الأرق وأن التوقف التدريجي عن استخدام الدواء يعد مفيدًا بسبب الأثار المضادة الناتجة عن الاستخدام المطول وينصح به كلما كان ذلك ممكنًا[84][85].

نورميسون (تيمازيبام) هو بنزوديازيبين يوصف عادة لعلاج الأرق واضطرابات نوم أخرى.

 

اللابنزوديازيبينات

تستخدم الأدوية المهدئة المنومة من فصيلة اللابنزوديازيبينات مثل زوليبيدم (أمبيْن)، زاليبلون، زوبيكلون (إيموفين)، إيسوبيكلون (لونيستا)، لعلاج الأرق الخفيف إلى المتوسط. تعد فعالية هذه الأدوية في تحسين الوقت لبدء النوم خفيفة[86].

مضادات الأوركسين

يستخدم دواء سوفوريكسانت المصدق من قبل هيئة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج الأرق الذي يتصف بصعوبات في بداية النوم والمكوث في النوم[87]. يكمن تأثيره الدوائي في علاج الأرق في مناهضة مستقبلات الأوركسين. يعد نظام الإشارات للببتيد العصبي الأوركسين مشجع رئيسي للإستيقاظ. إن منع ارتباط الببتيدات العصبية المعززة للإستيقاظ وهي الأوركسين أ والأوركسين ب بمستقبلات الأوركسين النوع الأول والنوع الثاني من شأنه أن يثبط الحاجة للاستيقاظ[87].

مضادات الاكتئاب

   بعض مضادات الاكتئاب مثل أميتربتيلين، دوكسيبين، ميرتازابين، وترازودون، لديها تأثير مهدئ ويمكن وصفها لعلاج الأرق[88]. لدى كل من أميتربتيلين ودوكسيبين خواص مضادة للهيستامين والفعل الكوليني والأدرينيات مما يسبب تأثيراتها الجانبية. بينما تنشأ آثار ميرتازابين بشكل أساسي بسبب تأثيره المضاد للهيستامين وآثار ترازودون بسبب تأثيره المضاد للأدرينيات. البعض قد يغير من بناء النوم. وكما هو الحال بالنسبة للبنزوديازيبينات فإن استخدام مضادات الاكتئاب لعلاج الأرق يمكن أن يؤدي إلى تأثيرات الامتناع.

يعرف الميرتازابين بقدرته على تقليل كمون النوم وتعزيز فعالية النوم وزيادة الوقت المستغرق في النوم لدى مرضى الاكتئاب والأرق معًا[89][90].

أجوميلاتين مضاد اكتئاب حديث ذو تأثير ميلاتونيني و يتصف بقدرته على تحسين النوم ولا يسبب أية دوار خلال النهار[91]. تسويقه مصرح به في كلا من الاتحاد الأوروبي[92] وإدارة البضائع الدوائية في أستراليا[93]. تم إيقاف تطويره للاستخدام في أكتوبر 2011[94] في الولايات المتحدة بعد تجارب بواسطة نوفارتس؛ الشركة التي قامت بشراء حقوق توزيعه من شركة الأدوية الأوروبية سيرفييه[95].

الميلاتونين

الميلاتونين هرمون يصنع بواسطة الغدة الصنوبرية ويتم إفرازه إلى مجرى الدم خلال الظلام أو عند حلول الليل في العادة لتنظيم دورة النوم[96]. يتوفر في بعض البلدان تحت مسمى “مكمل غذائي”.

يوجد دليل واعد على نجاح الراميلتيون وهو ناهض لمستقبل الميلاتونين، متفق عليه من قبل هيئة الغذاء والدواء الأمريكية[97]. يزيد كلا من الراميلتيون والتاسيميلتيون فترة النوم بسبب إزاحة نظم الميلاتونين بدون أي تأثيرات سلبية واضحة في اليوم التالي[96][98]. معظم أدوية الميلاتونين لم يتم اختبارها للتأثيرات الجانبية الطويلة.[98]

أظهرت كذلك الدراسات أن الأطفال الذين لديهم طيف التوحد، صعوبات في التعلم، اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاطية، أو أية اضطرابات عصبية مرتبطة، بإمكانهم الاستفادة من استخدام الميلاتونين وذلك بسبب معاناتهم من مشاكل في النوم كجزء من الاضطرابات التي يعانون منها. على سبيل المثال، يعاني الأطفال المصابين باضطراب نقص الانتباه وفرط النشاطية من مشاكل في الخلود إلى النوم وذلك بسبب نشاطيتهم الزائدة ونتيجة لذلك يشعرون بالتعب معظم أوقات النهار. لذلك، يمكن إعطاء الأطفال الذين يعانون من اضطراب نقص الانتباه وفرط النشاطية بالإضافة إلى الاضطرابات التي سبق ذكرها الميلاتونين قبل الخلود إلى السرير لمساعدتهم على النوم[99].

الكحول

يستخدم الكحول عادة كعلاج ذاتي للأرق للحث على النوم. ولكن، استعمال الكحول لاستحثاث النوم يمكن أن يكون سببًا للأرق. يرتبط الاستخدام المطول للكحول بنقصان في مرحلة النوم الثالثة والرابعة من فترة حركة العين غير السريعة بالإضافة إلى كبح نوم حركة العين السريعة وتجزئته. التنقل المتكرر بين مراحل النوم موجود مع يقظات بسبب الصداع، الحاجة إلى التبول، الجفاف، فرط التعرق. ارتداد الجلوتامين يلعب دورًا كذلك؛ فحينما يشرب الشخص، يقوم الكحول بتثبيط الجلوتامين وهو أحد منشطات الجسم الطبيعية. عندما يقوم الشخص بالتوقف عن شرب الكحول، يحاول الجسم تعويض الوقت الضائع بإنتاج مزيدًا من الجلوتامين عن حاجته. الزيادة في مستويلات الجلوتامين تنشط الدماغ في حين يحاول الشخص النوم وبالتالي منعه من الوصول إلى مستويات النوم العميقة[100]. يمكن أن يؤدي إيقاف استخدام الكحول المزمن إلى أرق شديد وأحلام حية. خلال الامتناع، تزداد فترة حركة العين السريعة بشكل كبير كجزء من تأثير الارتداد[101].

أفيونيات المفعول

تستخدم الأدوية الأفيونية المفعول مثل هيدروكودون، أوكسيكودون، والمورفين لعلاج الأرق المرتبط بالألم بسبب خواصها المسكنة للألم وتأثيراتها المهدئة. يمكن لأفيونيات المفعول تجزئة النوم وتقليص فترة حركة النوم السريعة والمرحلة الثانية للنوم. تعد أفيونيات المفعول مناسبة لعلاج مرضى بحد ذاتهم، يعانون من أرق مصحوب بألم وذلك بسبب تأثيرها المسكن للألم والمهدئ[29]. ولكن، الاعتماد على أفيونيات المفعول قد يؤدي إلى اختلالات في النوم طويلة الأمد[102].

مضادات الذهان

لا ينصح باستخدام مضادات الذهان لعلاج الأرق رغم شيوعها، وذلك بسبب عدم وجود فائدة مرجوة منها وخطر حدوث تأثيرات مضادة يزيد بشكل واضح، وفقًا للأدلة[103][104]. القلق من التأثيرات الجانبية يزداد بشكل كبير لدى كبار السن[105].

الطب البديل

يستخدم بعض المؤرقين الأعشاب مثل: الناردين المخزني، البابونج، اللافندر، حشيش القنب، حشيشة الدينارأو الجنجل الشائع، العبعب المنوم، وزهرة العاطفة. يساعد الأرجينين والأسبارتيت وأدونيسيل الهوموسيستين، وببتيد استحثاث نوم دلتا كذلك في تخفيف الأرق[106].

توقعات سير المرض

   أظهر استبيان شمل 1.1 مليون مقيم في الولايات المتحدة أن الأشخاص الذين ينامون فترة 7 ساعات في الليل لديهم أقل معدل للوفيات، بينما أولئك الذين ينامون أقل من 6 ساعات أو أكثر من 8 ساعات لديهم معدل وفيات أعلى. قضاء 8.5 ساعة في النوم أو أكثر لليلة الواحدة يزيد من معدل الوفيات بنسبة 15%. الأرق الشديد – أقل من 3 ساعات ونصف للنساء وأربع ساعات ونصف للرجال- يزيد من معدل الوفيات كذلك بنسبة 15%. مع ذلك، فإن معظم الزيادة في معدل الوفاة بسبب الأرق المزمن انخفض بعد السيطرة على الأمراض المصاحبة. وجد أيضًا أن استخدام الحبوب المنومة بعد السيطرة على مدة النوم والأرق يرتبط بزيادة في معدل الوفيات[107].

وجد أقل معدل للوفيات بين الأفراد الذين ينامون بين 6 ساعات ونصف و7 ساعات ونصف لليلة الواحدة. حتى النوم لأربع ساعات ونصف فقط في اليوم يرتبط بزيادة طفيفة في الوفاة. بتعبير آخر، فإن الأرق الخفيف إلى المتوسط يرتبط بزيادة في طول العمر وأن الأرق الشديد يرتبط بتأثير صغير جدًا على الوفاة. مازال السبب وراء الزيادة في معدل الوفاة عند النوم لأكثر من 7 ساعات ونصف عير واضح[107].

الأرق أكثر شيوعًا لدى النساء بنسبة 40%.

معدل السنة الحياتية للإعاقة لكل 100000 مقيم في عام 2002.

 

علم الأوبئة

أظهرت دراسة أجرتها هيئة النوم الوطنية تحت عنوان “النوم في أميركا” في عام 2002 أن 58% من البالغين في الولايات المتحدة عانوا من اعراض الأرق بضع ليالي في الأسبوع أو أكثر[109]. بالرغم من أن الأرق كان أكثر مشاكل النوم شيوعًا بين حوالي نصف عدد البالغين الأكبر سنًا (48%)، إلا أنهم أقل عرضة لاختبار أعراض متكررة من الأرق من أمثالهم الأصغر سنًا (45% ضد 62%)، وأعراضهم ترتبط بشكل أكبر مع حالات طبية وذلك وفقًا لدراسة شملت بالغين تتراوح أعمارهم بين 55 و84 عامًا[109].

يفسر توماس روث[2] أن تقديرات انتشار الأرق تعتمد على المعايير المستخدمة والفئة المدروسة. أبلغ حوالي 30% من البالغين عن عرض واحد من أعراض الأرق على الأقل. عند إضافة الاعتلال النهاري كأحد المعايير تنخفض النسبة إلى 10%. الأرق الرئيسي الذي يستمر لمدة شهر واحد على الأقل يعطي تقديرات بنسبة 6%.

المجتمع و الثقافة

تمت مناقشة الأرق في العديد من المواضيع الثقافية[110][111].

المراجع

  1. Golub، M. (2012). “Insomnia”. JAMA: the Journal of the American Medical Association 307 (24):
  2. 2653–2653. doi:10.1001/jama.2012.6219.
  3. ^Jump up to:a b c d e Roth، (2007). “Insomnia: Definition، prevalence، etiology، and consequences”. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine 3 (5 Suppl): S7–10. PMC 1978319.PMID 17824495.
  4. Jump up^Hirshkowitz، Max (2004). “10، Neuropsychiatric Aspects of Sleep and Sleep Disorders (pp. 315–340)”. In Stuart C. Yudofsky and Robert E. Hales. Essentials of neuropsychiatry and clinical neurosciences (4 ed.). Arlington، Virginia، USA: American Psychiatric Publishing. ISBN 978-1-58562-005-0. Retrieved 2009-12-06. …insomnia is a symptom. It is neither a disease nor a specific condition. (p. 322)
  5. Jump up^Wilson، Jennifer F. (2008). “Insomnia”. Annals of Internal Medicine 148: ITC1.doi:7326/0003-4819-148-1-200801010-01001.
  6. Jump up^Zahn، Dorothy (2003). “Insomnia: CPJRPC”. The Canadian Pharmaceutical Journal.
  7. ^Jump up to:a b “Dyssomnias” (PDF). WHO. pp. 7–11. Retrieved 2009-01-25.
  8. Jump up^Buysse، Daniel J. (2008). “Chronic Insomnia”. Am J Psychiatry 165 (6): 678–86.doi:1176/appi.ajp.2008.08010129. PMC 2859710. PMID 18519533. For this reason، the NIH conference [of 2005] commended the term “comorbid insomnia” as a preferable alternative to the term “secondary insomnia.”
  9. Jump up^Erman، Milton K. (2007). “Insomnia: Comorbidities and Consequences”. Primary Psychiatry 14 (6): 31–35. Two general categories of insomnia exist، primary insomnia and comorbid insomnia.
  10. Jump up^World Health Organization (2007). “Quantifying burden of disease from environmental noise” (PDF). p. 20. Retrieved 2010-09-22.
  11. Jump up^Riemann، Dieter; Ulrich Voderholzer (2002). “Consequences of Chronic (Primary) Insomnia: Effects on Performance، Psychiatric and Medical Morbidity – An Overview”.Somnologie – Schlafforschung und Schlafmedizin6 (3): 101–108. doi:1046/j.1439-054X.2002.02184.x.
  12. Jump up^Trauer، James M.; Qian، Mary Y.; Doyle، Joseph S.; W. Rajaratnam، Shantha M.; Cunnington، David (9 June 2015). “Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia”.Annals of Internal Medicine.doi:7326/M14-2841.
  13. Jump up^Schacter، L.، Gilbert، D. T.، and Wegner، D. M. (2010).Psychology (2nd ed.). New york: Worth Publishers. p. 195. ISBN 1429237198.
  14. Jump up^“Sleep Wake Disorders .” Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5.. 5th ed. Washington،C.: American Psychiatric Association، 2013. -. Print.
  15. ^Jump up to:ab Roth،; Roehrs، T. (2003). “Insomnia: Epidemiology، characteristics، and consequences”. Clinical cornerstone 5 (3): 5–15. doi:10.1016/S1098-3597(03)90031-7.PMID 14626537.
  16. Jump up^“Insomnia – sleeplessness، chronic insomnia، acute insomnia، mental …”. Archived fromthe original on March 29، 2008. Retrieved 2008-04-29.
  17. Jump up^“Acute Insomnia – What is Acute Insomnia”. Sleepdisorders.about.com. Retrieved2013-03-10.
  18. Jump up^Simon،“In-Depth Report: Causes of Chronic Insomnia”. New York Times. Retrieved 4 November 2011.
  19. Jump up^Consumer Reports;Drug Effectiveness Review Project (January 2012). “Evaluating New Sleeping Pills Used to Treat: Insomnia Comparing Effectiveness، Safety، and Price”(PDF). Best Buy Drugs Consumer Reports (Consumer Reports): 4. Retrieved 4 June 2013.
  20. Jump up^Kertesz، S.; Cote، K. A. (2011). “Event-Related Potentials During the Transition to Sleep for Individuals with Sleep-Onset Insomnia”.Behavioral Sleep Medicine 9 (2): 68–85.doi:10.1080/15402002.2011.557989. PMID 21491230.
  21. Jump up^Doghramji، Karl (2007).Clinical Management of Insomnia. Caddo، OK: Professional Communications، p. 28. ISBN 978-1-932610-14-7.
  22. Jump up^Morin، Charles (2003).Insomnia: A Clinician’s Guide to Assessment and Treatment. New York، New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. p. 16. ISBN 0-306-47750-5.
  23. Jump up^Adler، H.; Thorpy، M. J. (2005). “Sleep issues in Parkinson’s disease”.Neurology 64(12 Suppl 3): S12–S20. doi:10.1212/WNL.64.12_suppl_3.S12. PMID 15994219.
  24. Jump up^Insomnia > Complications. Mayo Clinic. Retrieved on May 5، 2009
  25. ^Jump up to:ab c d e “Insomnia”. University of Maryland Medical Center. Retrieved 11 July 2013.
  26. Jump up^Comorbidity of chronic insomnia with medical problems، Sleep،PMID 17326547
  27. Jump up^“Excessive daytime slepiness and insomnia”. Arch Otolaryngol. Retrieved14 June2014.
  28. ^Jump up to:ab c “Insomnia Causes”. Mayo Clinic. Retrieved 11 July 2013.
  29. Jump up^“Restless Legs Syndrome/Periodic Limb Movement Disorder”. National Heart Lung and Blood Institute. Retrieved11 July 2013.
  30. ^Jump up to:ab Ramakrishnan،; Scheid، D. C. (2007). “Treatment options for insomnia”. American family physician 76 (4): 517–526. PMID 17853625.
  31. Jump up^“What causes insomnia?”. National Heart، Lung، and Blood Institute. Retrieved11 July2013.
  32. Jump up^Gelder،، Mayou، R. and Geddes، J. (2005).Psychiatry. 3rd ed. New York: Oxford. p. 167، ISBN 0198528639.
  33. Jump up^Bendz، M.; Scates، A. C. (2009). “Melatonin Treatment for Insomnia in Pediatric Patients with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder”.Annals of Pharmacotherapy 44 (1): 185–191. doi:10.1345/aph.1M365. PMID 20028959.
  34. Jump up^Ouellet، C.; Beaulieu-Bonneau، S.; Morin، C. M. (2006). “Insomnia in patients with traumatic brain injury: Frequency، characteristics، and risk factors”.The Journal of head trauma rehabilitation 21 (3): 199–212. doi:10.1097/00001199-200605000-00001.PMID 16717498.
  35. ^Jump up to:ab Mendelson WB (2008). “New Research on Insomnia: Sleep Disorders May Precede or Exacerbate Psychiatric Conditions”. Psychiatric Times 25 (7).
  36. Jump up^Schenkein،; Montagna، P. (2006).“Self management of fatal familial insomnia. Part 1: What is FFI?”. MedGenMed : Medscape general medicine 8 (3): 65. PMC 1781306.PMID 17406188.
  37. Jump up^The epidemiological survey of exercise-induced insomnia in chinese athletesYouqi Shi، Zhihong Zhou، Ke Ning، Jianhong LIU. Athens 2004: Pre-Olympic Congress.
  38. Jump up^Teran-Perez،; Arana-Lechuga، Y.; Esqueda-Leon، E.; Santana-Miranda، R.; Rojas-Zamorano، J.A.; Velazquez Moctezuma (2012). “Steroid Hormones and Sleep Regulation”.Mini reviews in medicinal chemistry12 (11): 1040–8. doi:10.2174/138955712802762167.PMID 23092405.
  39. Jump up^Backhaus،; Junghanns، K.; Hohagen، F. (2004). “Sleep disturbances are correlated with decreased morning awakening salivary cortisol”.Psychoneuroendocrinology 29 (9): 1184–91. doi:10.1016/j.psyneuen.2004.01.010. PMID 15219642.
  40. Jump up^Backhaus،; Junghanns، K.; Born، J.; Hohaus، K.; Faash، F.; Hohagen، F. (2006). “Impaired Declarative Memory Consolidation During Sleep in Patients With Primary Insomnia: Influence of Sleep Architecture and Nocturnal Cortisol Release”.Biological Psychiatry 60 (12): 1324–30. doi:10.1016/j.biopsych.2006.03.051. PMID 16876140.
  41. Jump up^Rodenbeck،; Cohrs، S.; Jordan، W.; Huether، G.; Ruther، E.; Hajek، G. (Dec 2003). “The sleep-improving effects of doxepin are paralleled by normalized plasma cortisol secretion in primary insomnia: A placebo-controlled، double-blind، randomized، cross-over study followed by an open treatment over 3 weeks”.Psychopharmacology (Berl) 170 (4): 423–8. doi:10.1007/s00213-003-1565-0. PMID 13680082.
  42. ^Jump up to:ab Saletu-Zyhlarz،; Anderer، P.; Gruber، G.; Mandl، M.; Gruber، D.; Metka، M.; Huber، J.; Oattel، M.; Graser، T.; Abu-Bakr، M.H.; Gratzhofer، E.; Saletu، B. (2003). “Insomnia related to postmenopausal syndrome and hormone replacement therapy: Sleep laboratory studies on baseline differences between patients and controls and double-blind، placebo-controlled investigations on the effects of a novel estrogen-progesterone combination (Climodien، Lafamme) versus estrogen alone”. Journal of Sleep Research 12(3): 239–54. doi:10.1046/j.1365-2869.2003.00356.x. PMID 12941063.
  43. Jump up^Ziomkiewicz،; Pawlowski، B.; Ellison، P.T.; Lipson، S.F.; Thune، I.; Jasienska، G. (2012). “Higher luteal progesterone is associated with low levels of premenstrual aggressive behavior and fatigue”.Biological Psychology 91 (3): 376–82.doi:10.1016/j.biopsycho.2012.08.001. PMID 22906865.
  44. Jump up^Michaud،; Bain، J. (2013).Menstrual Insomnia. Reader’s Digest.
  45. Jump up^American Family Physician: Chronic Insomnia: A Practical Review. Aafp.org (1999-10-01). Retrieved on 2011-11-20.
  46. Jump up^Athens Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria
  47. ^Jump up to:ab Passarella، S، Duong، “Diagnosis and treatment of insomnia.” 2008.
  48. Jump up^Schutte-Rodin، Sharon; Broch، Lauren; Buysse، Daniel; Dorsey، Cynthia; Sateia، Michael (2015).“Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults” (PDF). Journal of Clinical Sleep Medicine. AASM. p. 488. Retrieved 30 July2015. Actigraphy is indicated as a method to characterize circadian patterns or sleep disturbances in individuals with insomnia، …
  49. ^Jump up to:ab c American College of Occupational and Environmental Medicine (February 2014)،“Five Things Physicians and Patients Should Question”، Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American College of Occupational and Environmental Medicine)، retrieved 24 February 2014
  50. ^Jump up to:ab c Wilson،; Nutt، D.; Alford، C.; Argyropoulos، S.; Baldwin، D.; Bateson، A.; Britton، T.; Crowe، C.; Dijk، D. -J.; Espie، C.; Gringras، P.; Hajak، G.; Idzikowski، C.; Krystal، A.; Nash، J.; Selsick، H.; Sharpley، A.; Wade، A. (2010). “British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia، parasomnias and circadian rhythm disorders”. Journal of Psychopharmacology 24 (11): 1577–1601. doi:10.1177/0269881110379307. PMID 20813762.
  51. Jump up^Wortelboer،; Cohrs، S.; Rodenbeck، A.; Rüther، E. (2002). “Tolerability of hypnosedatives in older patients”.Drugs & aging 19 (7): 529–539. doi:10.2165/00002512-200219070-00006. PMID 12182689.
  52. Jump up^“NIH State-of-the-Science Conference Statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults”.NIH consensus and state-of-the-science statements 22 (2): 1–30. 2005. PMID 17308547.
  53. ^Jump up to:ab c Merrigan، Jill M.; Buysse، Daniel J.; Bird، Joshua C. and Livingston، Edward H. (2013). “Insomnia”. JAMA 309 (7): 733. doi:1001/jama.2013.524.PMID 23423421.
  54. Jump up^National Prescribing Service (2010-02-01).”Addressing hypnotic medicines use in primary care”. NPS News، Vol 67.
  55. Jump up^Kirkwood، K. (1999). “Management of insomnia”.Journal of the American Pharmaceutical Association (Washington،D.C. : 1996) 39 (5): 688–696; quiz 696–4.PMID 10533351.
  56. Jump up^Jespersen، KV; Koenig، J; Jennum، P; Vuust، P (13 August 2015). “Music for insomnia in adults.”.The Cochrane database of systematic reviews 8: CD010459. PMID 26270746.
  57. Jump up^Lake، James A. (31 October 2006).Textbook of Integrative Mental Health Care. Thieme Medical Publishers. p. 313. ISBN 1-58890-299-4.
  58. ^Jump up to:ab Ellis، J.، Hampson، S. E.، & Cropley، M. M. “Sleep hygiene or compensatory sleep practices: an examination of behaviors affecting sleep in older adults”. 2002
  59. Jump up^Lande، G.; Gragnani، C. (2010). “Nonpharmacologic approaches to the management of insomnia”.The Journal of the American Osteopathic Association 110 (12): 695–701.PMID 21178150.
  60. Jump up^Kierlin، L (November 2008). “Sleeping without a pill: nonpharmacologic treatments for insomnia.”.Journal of psychiatric practice 14 (6): 403–7. PMID 19057243.
  61. Jump up^Mitchell، D.; Gehrman، P.; Perlis، M.; Umscheid، C. A. (2012).“Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: A systematic review”. BMC Family Practice 13: 40. doi:10.1186/1471-2296-13-40. PMC 3481424.PMID 22631616.
  62. Jump up^Jacobs، D.; Pace-Schott، E. F.; Stickgold، R.; Otto، M. W. (2004).“Cognitive behavior therapy and pharmacotherapy for insomnia: a randomized controlled trial and direct comparison” (PDF). Archives of Internal Medicine 164 (17): 1888–1896.doi:10.1001/archinte.164.17.1888. PMID 15451764.
  63. Jump up^Morin، M.; Colecchi، C.; Stone، J.; Sood، R.; Brink، D. (1999). “Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: A randomized controlled trial”.JAMA : the journal of the American Medical Association 281 (11): 991–999.doi:10.1001/jama.281.11.991. PMID 10086433.
  64. Jump up^Miller، E. (2005).“Cognitive Behavior Therapy vs. Pharmacotherapy for Insomnia”.American Family Physician. Archived from the original on 2011-06-06.
  65. Jump up^Ong، C.; Ulmer، C. S.; Manber، R. (2012).“Improving sleep with mindfulness and acceptance: A metacognitive model of insomnia”. Behaviour Research and Therapy 50(11): 651–660. doi:10.1016/j.brat.2012.08.001. PMC 3466342. PMID 22975073.
  66. Jump up^Edinger، D.; Means، M. K. (2005). “Cognitive–behavioral therapy for primary insomnia”.Clinical Psychology Review25 (5): 539–558. doi:10.1016/j.cpr.2005.04.003.PMID 15951083.
  67. ^Jump up to:ab Fox S، Fallows D. (2005-10-05) Internet health resources. Washington، DC: Pew Internet & American Life Project; 2003.
  68. Jump up^Rabasca L. (2000).“Taking telehealth to the next step”. Monitor on Psychology 31: 36–37. doi:1037/e378852004-017.
  69. Jump up^Marks IM، Cavanagh K، Gega L. (2007)Hands-on Help: Computer-Aided Psychotherapy. Hove، England and New York: Psychology Press، ISBN 184169679X.
  70. ^Jump up to:ab Ritterband، M.; Gonder-Frederick، L. A.; Cox، D. J.; Clifton، A. D.; West، R. W.; Borowitz، S. M. (2003). “Internet interventions: In review، in use، and into the future”.Professional Psychology: Research and Practice 34 (5): 527. doi:10.1037/0735-7028.34.5.527.
  71. Jump up^Cheng، SK; Dizon، J (2012). “Computerised cognitive behavioural therapy for insomnia: a systematic review and meta-analysis.”.Psychotherapy and psychosomatics 81 (4): 206–16.PMID 22585048.
  72. Jump up^Harrison C، Britt H (2009).“Insomnia” (PDF). Australian Family Physician 32: 283.
  73. Jump up^Chong Y.، Fryar،D.، and Gu، Q. (2013).Prescription Sleep Aid Use Among Adults: United States، 2005–2010. Hyattsville، Md.: U.S. Department of Health and Human Services، Centers for Disease Control and Prevention، National Center for Health Statistics.
  74. Jump up^Consumer Reports;Drug Effectiveness Review Project (January 2012). “Evaluating statin drugs to treat High Cholesterol and Heart Disease: Comparing Effectiveness، Safety، and Price” (PDF). Best Buy Drugs (Consumer Reports): 3، 8، 11. Retrieved 4 June 2013.
  75. Jump up^Glass،; Lanctôt، K. L.; Herrmann، N.; Sproule، B. A.; Busto، U. E. (2005).“Sedative hypnotics in older people with insomnia: Meta-analysis of risks and benefits”. BMJ 331(7526): 1169. doi:10.1136/bmj.38623.768588.47. PMC 1285093. PMID 16284208.
  76. Jump up^Rosenberg، P. (2006). “Sleep Maintenance Insomnia: Strengths and Weaknesses of Current Pharmacologic Therapies”.Annals of Clinical Psychiatry 18 (1): 49–56.doi:10.1080/10401230500464711. PMID 16517453.
  77. ^Jump up to:ab c Buscemi،; Vandermeer، B.; Friesen، C.; Bialy، L.; Tubman، M.; Ospina، M.; Klassen، T. P.; Witmans، M. (2007). “The Efficacy and Safety of Drug Treatments for Chronic Insomnia in Adults: A Meta-analysis of RCTs”. Journal of General Internal Medicine 22 (9): 1335–1350. doi:10.1007/s11606-007-0251-z. PMC 2219774.PMID 17619935.
  78. Jump up^Ohayon، M.; Caulet، M. (1995). “Insomnia and psychotropic drug consumption”.Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry19 (3): 421–431.doi:10.1016/0278-5846(94)00023-B. PMID 7624493.
  79. Jump up^“What’s wrong with prescribing hypnotics?”.Drug and therapeutics bulletin 42 (12): 89–93. 2004. doi:1136/dtb.2004.421289. PMID 15587763.
  80. Jump up^DrugBank: DB00366 (Doxylamine). Drugbank.ca. Retrieved on 2011-11-20.
  81. Jump up^Temazepam. Websters-online-dictionary.org. Retrieved on 2011-11-20.
  82. Jump up^Tsoi، F. (1991). “Insomnia: Drug treatment”.Annals of the Academy of Medicine، Singapore 20 (2): 269–272. PMID 1679317.
  83. Jump up^Montplaisir، (2000).“Treatment of primary insomnia”. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne 163 (4): 389–391.PMC 80369. PMID 10976252.
  84. Jump up^Carlstedt، Roland A. (13 December 2009).Handbook of Integrative Clinical Psychology، Psychiatry، and Behavioral Medicine: Perspectives، Practices، and Research. Springer. pp. 128–130. ISBN 0-8261-1094-0.
  85. Jump up^Lader، Malcolm Harold; P. Cardinali، Daniel; R. Pandi-Perumal، (22 March 2006).Sleep and sleep disorders: a neuropsychopharmacological approach. Georgetown، Tex.: Landes Bioscience/Eurekah.com. p. 127.ISBN 0-387-27681-5.
  86. Jump up^Authier،; Boucher، A.; Lamaison، D.; Llorca، P. M.; Descotes، J.; Eschalier، A. (2009). “Second Meeting of the French CEIP (Centres d’Évaluation et d’Information sur la Pharmacodépendance). Part II: Benzodiazepine Withdrawal”.Thérapie 64 (6): 365–370.doi:10.2515/therapie/2009051. PMID 20025839.
  87. Jump up^Huedo-Medina، B.; Kirsch، I.; Middlemass، J.; Klonizakis، M.; Siriwardena، A. N. (2012).“Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: Meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration”. BMJ 345: e8343.doi:10.1136/bmj.e8343. PMC 3544552. PMID 23248080.
  88. ^Jump up to:ab “Highlights of prescribing information” (PDF).
  89. Jump up^Bertschy،; Ragama-Pardos، E.; Muscionico، M.; Aït-Ameur، A.; Roth، L.; Osiek، C.; Ferrero، F. O. (2005). “Trazodone addition for insomnia in venlafaxine-treated، depressed inpatients: A semi-naturalistic study”.Pharmacological Research 51 (1): 79–84.doi:10.1016/j.phrs.2004.06.007. PMID 15519538.
  90. Jump up^Winokur،; Demartinis Na، 3.; McNally، D. P.; Gary، E. M.; Cormier، J. L.; Gary، K. A. (2003). “Comparative effects of mirtazapine and fluoxetine on sleep physiology measures in patients with major depression and insomnia”.The Journal of clinical psychiatry 64 (10): 1224–1229. doi:10.4088/JCP.v64n1013. PMID 14658972.
  91. Jump up^Schittecatte،; Dumont، F.; Machowski، R.; Cornil، C.; Lavergne، F.; Wilmotte، J. (2002). “Effects of mirtazapine on sleep polygraphic variables in major depression”.Neuropsychobiology46 (4): 197–201. doi:10.1159/000067812. PMID 12566938.
  92. Jump up^Strat YL; Gorwood، P (September 2008). “Agomelatine، an innovative pharmacological response to unmet needs”.Journal of Psychopharmacology 22 (suppl. 7): 4–8.doi:1177/0269881108092593. PMID 18753276.
  93. Jump up^“Summary of Product Characteristics”(PDF). European Medicine Agency. Retrieved2013-10-14.
  94. Jump up^“VALDOXAN® Product Information”(PDF). TGA eBusiness Services. Servier Laboratories Pty Ltd. 2013-09-23. Retrieved 2013-10-14.
  95. Jump up^Novartis drops future blockbuster agomelatine.Scrip Intelligence، Oct 25 2011 (retrieved Oct 30، 2011).
  96. Jump up^Bentham، Clara (2006-03-29).“Servier and Novartis sign licensing agreement for agomelatine، a novel treatment for depression”. Servier UK. Archived from the original on 16 April 2009. Retrieved 2009-05-15.
  97. ^Jump up to:ab Ferguson، A.; Rajaratnam، S. M.; Dawson، D. (2010). “Melatonin agonists and insomnia”. Expert Review of Neurotherapeutics 10 (2): 305–318. doi:10.1586/ern.10.1.PMID 20136385.
  98. Jump up^Liu،; Wang، L. -N. (2012). “Ramelteon in the treatment of chronic insomnia: Systematic review and meta-analysis”.International Journal of Clinical Practice 66 (9): 867–873. doi:10.1111/j.1742-1241.2012.02987.x. PMID 22897464.
  99. ^Jump up to:ab Conn، K.; Madan، R. (2006). “Use of Sleep-Promoting Medications in Nursing Home Residents”. Drugs & Aging 23 (4): 271–287. doi:10.2165/00002512-200623040-00001. PMID 16732687.
  100. Jump up^Sánchez-Barceló، Emilio; Mediavilla، Maria; Reiter، Russel J. (2011). “Clinical Uses of Melatonin in Pediatrics”.International Journal of Pediatrics 2011: 1–11.doi:1155/2011/892624.
  101. Jump up^Perry، (2004-10-12) HowStuffWorks “How Hangovers Work”. Health.howstuffworks.com. Retrieved on 2011-11-20.
  102. Jump up^Lee-chiong، Teofilo (24 April 2008). Sleep Medicine: Essentials and Review. Oxford University Press، p. 105. ISBN 0-19-530659-7.
  103. Jump up^Asaad، A.; Ghanem، M. H.; Abdel Samee، A. M.; El–Habiby، M. M. (2011). “Sleep Profile in Patients with Chronic Opioid Abuse”. Addictive Disorders & Their Treatment 10: 21. doi:10.1097/ADT.0b013e3181fb2847.
  104. Jump up^American Psychiatric Association (September 2013)، “Five Things Physicians and Patients Should Question”، Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation(American Psychiatric Association)، retrieved 30 December 2013، which cites
    • “Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes”.Diabetes Care 27 (2): 596–601. 1 February 2004.doi:2337/diacare.27.2.596. PMID 14747245.
    • Maglione، M; Maher، AR; Hu، J; Wang، Z; Shanman، R; Shekelle، PG; Roth، B; Hilton، L; Suttorp، MJ; Ewing، BA; Motala، A; Perry، T (Sep 2011). “Off-Label Use of Atypical Antipsychotics: An Update”.PMID 22132426.
    • Nasrallah، HA (Jan 2008). “Atypical antipsychotic-induced metabolic side effects: insights from receptor-binding profiles.”.Molecular psychiatry 13 (1): 27–35.doi:1038/sj.mp.4002066. PMID 17848919.
  105. Jump up^Coe، HV; Hong، IS (May 2012). “Safety of low doses of quetiapine when used for insomnia”. The Annals of pharmacotherapy 46 (5): 718–22. doi:1345/aph.1Q697.PMID 22510671.
  106. Jump up^Conn، DK; Madan، R (2006). “Use of sleep-promoting medications in nursing home residents : risks versus benefits”. Drugs & aging 23 (4): 271–87. doi:2165/00002512-200623040-00001. PMID 16732687.
  107. Jump up^Billiard، M، Kent، A (2003). Sleep: physiology، investigations، medicine. pp. 275–7.ISBN 978-0-306-47406-4.
  108. ^Jump up to:a b c Kripke، F.; Garfinkel، L.; Wingard، D. L.; Klauber، M. R.; Marler، M. R. (2002). “Mortality associated with sleep duration and insomnia”. Archives of general psychiatry 59(2): 131–136. doi:10.1001/archpsyc.59.2.131. PMID 11825133.
  109. Jump up^“Several Sleep Disorders Reflect Gender Differences”. Psychiatric News 42 (8): 40. 2007.
  110. ^Jump up to:a b “2002 Sleep in America Poll”. National Sleep Foundation. Archived from the original on June 14، 2008. Retrieved 2008-08-13.
  111. Jump up^Summers-Bremner، Eluned (2010). Insomnia : a cultural history. London: Reaktion.ISBN 1861896549.
  112. Jump up^Brigitte Steger (2009). “Insomnia: A Cultural History (review)”. Bulletin of the History of Medicine 83 (2): 385–386. doi:1353/bhm.0.0210.

 المترجم:

تعليق ١

آخر المقالات